Risikovoranfrage KV

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männlich
weiblich
divers

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Familienstand

Kinder

Angaben zum Beruf

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Bitte beschreiben Sie ihr Berufsbild mit den ausgeübten Arbeiten!

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Anteil Bürotätigkeit in %

Anteil körperliche Tätigkeit in %

Anteil Reisetätigkeit in %

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Welche beruflichen Abschlüsse haben Sie:

Bruttoeinkommen letztes Jahr

Anteile Bürotätigkeit / Handwerklicher Tätigkeit in %

Bruttoeinkommen vorletztes Jahr

Anteil Reisetätigkeit in %

Bruttoeinkommen vorvorletztes Jahr

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aktuelles monatliches Bruttoeinkommen

aktuelle Krankenversicherung

Bestehen beruflische Gefahren? z.B. Umgang mit Chemikalien,explosiven Stoffen, gefährliche Stoffen, Radioaktivität, etc.

Ja
Nein

aktuelles monatliches Nettoeinkommen

Name der Krankenversicherung

z.B. AOK, BARMER, etc. ..

Haben Sie jemals den Arbeitsplatz aus medizinischen Gründen gewechselt, streben diese an, oder haben Sie bereits eine Tätigkeit aufgegeben?

Ja
Nein

Allgemeine Angaben zur Risikobeurteilung

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Körpergröße

in cm

Nichtraucher?

Ja
Nein

Körpergewicht

in kg

Besteht Fehlsichtigkeit?

Ja
Nein

Sind innerhalb der nächsten 12 Monate mind. 3 Monate Aufenhalt im Ausland beabsichtigt oder geplant?

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Risikorelevante Hobbies/ausgeübte Sportarten

Ja
Nein

Besteht bereits eine Berufsunfähigkeitsversicherung?

Ja
Nein

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Bitte beschreiben Sie die Hobbys:

Versicherer, Vertrgasnummer und Höhe der Leistung

Wurde in den letzten 5 Jahren bereits bei Gesellschaft abgelehnt/beantragt oder zurückgstellt?

Ja
Nein

Gesundheitsfragen

über den Zeitraum der letzten 5 Jahre

1. Bestehen oder bestanden Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen, Ohren?

Ja
Nein

2. Werden oder wurden regelmäßig apothekenpflichtige/ verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen? (Empfängnisverhütung ausgeschlossen)

Ja
Nein

3. Waren Sie länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig?

Ja
Nein

Gesundheitsfragen

über den Zeitraum der letzten 10 Jahre

4. Gab es Behandlungen auf Grund des Konsums von Betäubungsmitteln oder Drogen?

Ja
Nein

5. Fanden Krankenhausaufenthalte statt oder sind solche beabsichtigt oder ärztl. empfohlen?

Ja
Nein

6. Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt? (Bsp. Mutter-Kind-Kur)

Ja
Nein

7. Wurden Strahlen-/Chemotherapien durchgeführt?

Ja
Nein

8. Gab es Entzugsbehandlungen? (wegen z.B. Alkoholmissbrauch, Medikamentenmissbrauch etc.)

Ja
Nein

9. Besteht oder bestand eine bösartige Tumorerkrankung?

Ja
Nein

Gesundheitsfragen (ohne zeitliche Limitierung)

Diese Fragen geltend komplett ohne zeitliche Berücksichtigung.

10. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen, Behandlungen der Psyche statt oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen?

Ja
Nein

11. Besteht eine HIV-Infektion oder steht ein Ergebnis aus?

Ja
Nein

12. Besteht oder bestand eine körperliche Behinderung, Beeinträchtigung oder Störung? (z.B. Schwerbehinderung, Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit, Wehrdienstbeschädigung) (kopieren)

Ja
Nein

Eine Frage mit "ja" beantwortet- Bitte beschreiben Sie genau was anlag/anliegt (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen, seit wann ohne Beschwerden?)

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Gesundheitsfragen

Gesundheitsfragen

Gesundheitsfragen (ohne zeitliche Limitierung)