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Risikovoranfrage BU

Formular zur Risikovoranfrage Berufsunfähigkeit
Berufsunfähigkeit auszubildene
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Ihre persönlichen Daten

Name
Adresse
Geschlecht

Angaben zum Beruf

Berufsstatus
Abgeschlossene Berufsausbildung/Studium
Überwiegend leitende/mitarbeiterführend Tätigkeit?
Abgeschlossenes Studium?
Bestehen beruflische Gefahren? z.B. Umgang mit Chemikalien,explosiven Stoffen, gefährliche Stoffen, Radioaktivität, etc.
z.B. AOK, BARMER, etc. ..
Haben Sie jemals den Arbeitsplatz aus medizinischen Gründen gewechselt, streben diese an, oder haben Sie bereits eine Tätigkeit aufgegeben?

Allgemeine Angaben zur Risikobeurteilung

in cm
Nichtraucher?
in kg
Besteht Fehlsichtigkeit?
Risikorelevante Hobbies/ausgeübte Sportarten (Kampfsport, Leistungssport usw.)
Besteht bereits eine Berufsunfähigkeitsversicherung?
Wurde in den letzten 5 Jahren bereits bei Versicherern abgelehnt/beantragt oder zurückgstellt?

Gesundheitsfragen (letzte 5 Jahre)

über den Zeitraum der letzten 5 Jahre vor Abgabe der Gesundheitsfragen.
1. Bestehen oder bestanden Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen, Ohren?
2. Werden oder wurden regelmäßig apothekenpflichtige/ verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen? (Empfängnisverhütung ausgeschlossen)
3. Waren Sie länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig?

Gesundheitsfragen (letzte 10 Jahre)

über den Zeitraum der letzten 10 Jahre vor Abgabe der Gesundheitsfragen.
4. Gab es Behandlungen auf Grund des Konsums von Betäubungsmitteln oder Drogen?
5. Fanden Krankenhausaufenthalte statt oder sind solche beabsichtigt oder ärztl. empfohlen?
6. Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt? (Bsp. Mutter-Kind-Kur)
7. Wurden Strahlen-/Chemotherapien durchgeführt?
8. Gab es Entzugsbehandlungen? (wegen z.B. Alkoholmissbrauch, Medikamentenmissbrauch etc.)
9. Besteht oder bestand eine bösartige Tumorerkrankung?

Gesundheitsfragen (ohne zeitliche Limitierung)

Diese Fragen geltend komplett ohne zeitliche Berücksichtigung.
10. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen, Behandlungen der Psyche statt oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen?
11. Besteht eine HIV-Infektion oder steht ein Ergebnis aus?
12. Besteht oder bestand eine körperliche Behinderung, Beeinträchtigung oder Störung? (z.B. Schwerbehinderung, Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit, Wehrdienstbeschädigung)
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Akzeptierte Dateitypen: jpg, gif, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB. (aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.)
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