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/// A. Allgemeine Fragen:

Ihre E-mail Adresse (Pflichtfeld):

1. Wer ist Versicherungsnehmer? (Pflichtfeld)

2. Finanzierungsart (Pflichtfeld):
EigenfinanziertFinanzierung (Bank)Leasing

3. Fahrzeugwert (Pflichtfeld):

/// B. Nutzungsinformationen:

4. Jährliche Fahrleistung?(Pflichtfeld)
< 3.000 km6.000 km12.000 km15.000 km20.000 km25.000 km30.000 km> 30.000 km

5. Aktueller Kilometerstand (Pflichtfeld)

6. Garagenwagen (Pflichtfeld)
JaNein

7. Eigene Immobilie vorhanden? Wenn ja, versichert bei: (Pflichtfeld)

8. Wer nutzt das Fahrzeug? (Name, Geburtsdatum, Beziehung zum Versicherungsnehmer)(Pflichtfeld)

9. Haben Sie einen gültigen Führerschein? Wenn ja, senden Sie uns bitte eine Kopie zu.(Pflichtfeld)
JaNein

/// C. Versicherungsschutz

10. Haftpflicht/Schutzbrief:
nur HaftpflichtHaftpflicht mit Schutzbriefleistungen

11. Vollkasko, wenn ja mit welcher Selbstbeteiligung
keine Vollkasko gewünscht2.500 €1.000 €500 €300 €150 €keine Selbstbeteiligung

12. Teilkasko:
keine Teilkasko gewünscht2.500 €1.000 €500 €300 €150 €keine Selbstbeteiligung

13. Werkstattbindung:
Ja, gewünschtNein, nicht gewünscht

14. Fahrerschutz (empfehlenswert!):
Ja, gewünschtNein, nicht gewünscht

15. Rabattretter :
Ja, gewünschtNein, nicht gewünscht

/// D. Zahlungsinformation

16. Zahlungsweise:
jährlichhalbjährlichvierteljährlichmonatlich

17. Zahlungsart:
ÜberweisungBankeinzug

Wenn Sie Bankeinzug gewählt haben, ergänzen Sie bitte noch die IBAN:

/// E. Anhänge

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